為進(jìn)一步完善新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度,逐步提高重大疾病保障水平,防止老百姓因病致貧、因病返貧,根據(jù)國家相關(guān)政策規(guī)定,2012年10月,省***對新農(nóng)合大病保險工作進(jìn)行部署,并確定從2013年起正式啟動實(shí)施。
(一)保障對象。新農(nóng)合參合居民。新生兒出生當(dāng)年,隨父母自動獲取參合資格并享受新農(nóng)合待遇,同時享受大病待遇,自第二年起按規(guī)定繳納參合費(fèi)用。
(二)籌資標(biāo)準(zhǔn)。2013年,購買大病保險的籌資標(biāo)準(zhǔn)為每人15元。隨著新農(nóng)合籌資水平的提高,不斷提高籌資標(biāo)準(zhǔn),擴(kuò)大資金規(guī)模,增強(qiáng)保障能力。新農(nóng)合大病保險資金由統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)從新農(nóng)合基金支出戶中直接列支,用于購買商業(yè)保險機(jī)構(gòu)大病保險。資金原則上從新農(nóng)合基金結(jié)余或年度新增***補(bǔ)助中籌集,不會增加財政和參合居民的負(fù)擔(dān)。
(三)保障范圍。在新農(nóng)合政策范圍內(nèi)報銷基礎(chǔ)上,大病保險主要在參合居民患大病發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的情況下,以上年度全省農(nóng)村居民人均純收入作為判定標(biāo)準(zhǔn),對新農(nóng)合補(bǔ)償后需個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予保障。合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用是指實(shí)際發(fā)生的、符合診療規(guī)范的、治療必需的、合理的醫(yī)療費(fèi)用,具體由省衛(wèi)生行政部門會同承辦的商業(yè)保險機(jī)構(gòu)研究確定。2013年,新農(nóng)合大病醫(yī)療保險范圍內(nèi)的病種有：兒童白血病、兒童先天性心臟病、終末期腎病、乳腺癌、宮頸癌、中性精神疾病、艾滋病機(jī)會性感染、耐多藥肺結(jié)核、血友病、慢性粒細(xì)胞白血病、唇腭裂、肺癌、食道癌、胃癌、I型糖尿病、甲亢、急性心肌梗塞、腦梗死、結(jié)腸癌、直腸癌等20類重大疾病。
(四)保障水平及補(bǔ)償方案。新農(nóng)合大病保險的補(bǔ)償政策實(shí)際支付比例不低于50%。2013年1月1日起,大病保險資金對20類重大疾病參合患者住院發(fā)生的高額合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用給予補(bǔ)償,個人最高年補(bǔ)償限額為20萬元。經(jīng)招標(biāo)確定,20類重大疾病醫(yī)療費(fèi)用經(jīng)新農(nóng)合報銷后,個人負(fù)擔(dān)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用8000元以內(nèi)(含8000元)部分報銷17%,超出8000元的部分報銷73%。
(五)補(bǔ)償報銷流程
1、符合新農(nóng)合大病保險補(bǔ)償范圍的參合農(nóng)村居民在即時接報定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,出院結(jié)算實(shí)行新農(nóng)合報銷與新農(nóng)合大病保險補(bǔ)償一站式即時結(jié)報。
2、參合農(nóng)村居民在不能實(shí)行即時結(jié)報的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療的,先到統(tǒng)籌地區(qū)新農(nóng)合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)**新農(nóng)合報銷,再到商業(yè)保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)**新農(nóng)合大病補(bǔ)償。參合農(nóng)村居民**新農(nóng)合大病保險補(bǔ)償需報送參合居民身份證或戶口簿原件、參合證(卡)原件、醫(yī)藥費(fèi)用明細(xì)清單、出院小結(jié)及診斷證明、新農(nóng)合報銷憑證及其他需提供的證明材料。
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