為規范醫療保險業務,保障城鎮職工基本醫療需求,根據《市建立城鎮職工基本醫療保險制度實施方案》及配套文件,制定本業務規程。一、登記變更（一）單位參保須持機構批復文件或營業執照,到醫保中心申購報盤軟件、單位登記表、職工登記表、繳費核查認定表,并按規定錄入基礎資料后報送醫保中心。
（二）單位在報盤、報表時須攜帶上年度應付工資明細帳、工資基金手冊、勞動工資統計年報表原件,單位如有退休（職）人員,須提供退休（職）人員審批表原件及復印件,市本級單位保健對象,須提供市委組織部和衛生局的批件及復印件,二等乙級以上革命殘廢軍人須提供民政部門頒發的革命殘廢軍人證書原件及復印件。建國前參加革命工作的退休人員和2001年10月10日以前經國務院和省***命名的勞動模范以及工傷人員,須提供相關的文件或證件。
（三）市直財政撥款的機關事業單位須攜帶人員編制手冊。
（四）繳費基數按國家統計局《關于工資總額組成的規定》的通知進行核定。
（五）每年靠前季度核定當年的繳費基數,暫未核定繳費基數的,以上年度本單位職工工資總額的110%做為繳費基數,待核定后按照核定的繳費基數繳納基本醫療保險費。
（六）參保單位、人員等發生變化,必須在每月前5個工作日到醫保中心**變更,未按時變更的,責任自負。
（七）參保單位發生撤銷、解散、合并、分立等情況在**變更時應提交以下材料：1、單位信息變更登記表。2、審批機關的相關文件及復印件。3、合并、分立雙方的協議書及復印件。4、單位地址變動、遷移證件等。5、其他相關材料。
（八）參保單位、人員情況發生變更須提交以下有關材料：1、醫療、工傷、生育保險變更審核表。2、醫療、工傷、生育保險職工登記表,并附有關部門批準聘用或調入的審批件及勞動合同書。3、調出調入人員,單位須提供擬調干部或工人審批表及復印件,停薪留職、解除合同的人員在**停保變更時須由職工本人簽字。4、在職升學及參軍人員須提供入學通知書、入伍通知書及復印件。5、個人帳戶一次性返還和繼承個人帳戶資金須提供基本醫療保險個人帳戶返還繼承表。6、職工死亡,單位須提供死亡人員的ic卡、死亡證明書及復印件。7、出國定居人員,單位須提供公安部門開具的注銷戶口證明復印件。8、其他相關材料。
（九）參保人員調往統籌地區外或加入外國國籍的,單位應及時**注銷手續,個人帳戶余額可一次性返還。參保人員死亡,必須結清所有醫藥費用后單位方可將職工的ic卡和其它醫療保險有效證件一并收回上交醫保中心,同時按有關規定**個人帳戶余額繼承及返還手續。（十）退休人員死亡,單位未及時**退保手續的,死亡后每月注入的個人帳戶資金不予返還,并入統籌基金。如單位或家屬有意拖延退保時間造成醫療保險基金流失,除追回流失基金外,情節嚴重的,追究單位法人、經辦人及家屬責任。
二、基金征繳（一）個人繳費按本人上年度平均工資的2%繳費,工資收入低于全市上年度職工月平均工資60%的,按60%繳費,超過全市上年度職工月平均工資300%的部分不作為繳費基數,個人繳費由單位代扣代繳。單位繳費按上年度職工工資總額的7%繳費,單位職工月人均工資低于上年度全市職工平均工資60%的,按60%核定繳費基數,無法認定工資總額的單位,以本市上年度月平均工資乘以職工人數為基數繳納。公務員補貼按在職職工工資總額和退休費總額兩項之和的3.5%繳費；大額救助按每年每人50元標準繳費；保健對象、二等乙實行定額繳費。（二）參保單位必須提前一個月按時足額繳納醫療保險費,繳費時間為每月前5個工作日之后至25日前。在同一年度內,參保單位、人員未發生變更的,按上月《長春市醫療、工傷、生育保險基金征繳通知單》（以下簡稱征繳通知單）的繳費金額繳納,參保人員發生變更的按變更核定后的《征繳通知單》繳納。（三）大額醫療救助費由單位一次性代收,在繳納1月份醫療保險費時一并繳納。（四）財政全額撥款且代扣代繳的參保單位,醫療保險費均由市財政代繳,若有超編人員,由參保單位向醫保中心為其繳納相關費用；財政全額撥款自發工資的參保單位,每月及時向醫保中心繳納個人應繳的費用；差額撥款、自籌自支事業單位和企業按《征繳通知單》繳納費用。（五）欠繳或未足額繳費的下月暫停享受基本醫療保險待遇,醫療保險費不得補繳。（六）參保單位每月25日前須將醫療保險基金存入醫保中心設立的銀行專戶,繳費時間以《銀行進帳單》（收帳通知）為準。（七）參保單位足額繳納醫療保險費后須在本月28日前攜帶《征繳通知單》和《銀行進帳單》（收帳通知）到醫保中心開據《基金征繳專用收據》,未按時開據《基金征繳專用收據》而影響參保人員享受基本醫療保險待遇的責任,由參保單位負責。（八）單位繳費后,在做到帳處理的同時劃入個人帳戶資金,45歲以下按個人繳費基數的3%劃入,45歲以上按個人繳費基數的4%劃入,退休人員按本人退休費或工資的4.5%劃入。（九）實行基本醫療保險后退休的,累計繳費男不滿25年,女不滿20年的,由單位和職工或職工本人按退休前繳費標準一次性補足費用后可繼續享受醫保待遇,實行醫療保險前職工的連續工齡或工作年限視同醫療保險繳費年限。
三、醫藥監督（一）參保人就醫時必須選擇定點醫療機構,出示社會保障卡和門診病歷冊,憑卡掛號并領取醫療保險專用處方,然后就診。診斷明確的必須按基本醫療保險藥品目錄用藥,診斷不明確的須按基本醫療保險診療項目做進一步檢查。就診結束后,參保人員可憑社會保障卡到定點醫療機構門診醫保收費窗口劃卡結算,超出部分由個人自行承擔。特殊用藥、特殊檢查及治療項目須經科主任醫師簽署意見,定點醫院醫保管理部門同意,主管院長審批后方可用藥或檢查。（二）符合住院治療條件的參保人,憑門診醫師開具的入院通知單及本人社會保障卡,到定點醫療機構住院處**住院手續,并預交一定數額的起付線及自負比例部分的押金,押金額由定點醫院確定。（三）因定點醫療機構網絡故障或停電而發生的門診現金費用,須持該定點醫療機構證明、本人社會保障卡、醫保病歷本、復寫處方以及有效票據到醫保中心審核后沖減個人帳戶資金。（四）社會保障卡遺失,在申請補辦期間發生的急診醫藥費用,在領到新卡經確認審核后沖減個人帳戶資金。（五）參保人員將本人社會保障卡轉借他人使用或串換藥品、虛報醫療待遇的,經醫保中心或定點醫療機構、定點零售藥店查實,所發生的醫藥費不予報銷,并扣押社會保障卡一個月,沖減個人帳戶中50%的資金。（六）偽造、解密、涂改社會保障卡,冒領套取社會保障卡現金的,將扣押社會保障卡一年,沖減個人帳戶全部資金,情節嚴重的將提交司法機關處理。（七）本地急診到非定點醫院住院治療的,須在急診發生3日內（節假日順延）持醫生診斷證明到醫保中心**登記,經核準后準予報銷。（八）參保人員遇有以下情況,須到醫保中心**零散報銷手續。1、已**急診登記并經核準的急診住院醫療費用。2、已**異地就醫手續,在有效期內的門診住院醫療費用。3、經批準轉診、轉院期間的醫療費用。4、其他特殊情況所發生的醫藥費用。**零散報銷手續需提供如下資料：1、門診報銷須持就診醫院的門診小病志、復寫處方、門診有效票據及本人的社會保障卡。2、住院報銷須持就診醫院的住院費用明細單、病歷復印件、住院結算票據、本人的社會保障卡及轉外審批單。待遇封鎖期間所發生的醫藥費用不予報銷。（九）出差、探親就醫。參保人員因公出差、學習、探親期間患急癥需就診或住院治療的,須在當地定點醫療機構就醫,并在3-5日內向本單位報告,由單位到醫保中心**登記手續。病情穩定后,須轉保單現金價值超過已支付保費地定點醫療機構治療,因病情不宜轉回的,在外地治療時間最多不得超過30天,如超時須提前5天與單位聯系,到醫保中心**延期手續。異地住院又需轉院治療的,原則上轉回長春市定點醫療機構治療,確需轉往當地專科醫院治療的,應由轉出醫院提出申請或證明,報醫保中心批準。在外地發生的醫療費用由個人墊付,返長后一個月內憑單位證明材料等相關資料,到醫保中心審核報銷。（十）轉診、轉院就醫。經多次會診仍無法確診的疾病或因限于技術設備條件不能診治的疾病,需轉往本地定點醫療機構診治的,經科主任提出意見,定點醫療機構醫保管理部門審批,報醫保中心備案,不備案者不按轉院處理及結算。轉外地醫療機構診治的,須由科主任提出意見,附省及省以上定點醫療機構專家會診材料,經定點醫療機構醫保管理部門簽署意見,報醫保中心審批,未經審批的參保人員,其醫療費用不予承擔。經批準轉外就醫的,原則上轉往省級及省以上當地定點醫療機構,只限一所,如確需轉第二所醫療機構,必須附有靠前所醫療機構的轉院證明,并報醫保中心審批備案。轉外就醫時間一般不超過30天,超過30天時,本人須告知所在單位,由所在單位到醫保中心**延期手續。參保人員轉外地診斷的,在獲得明確診斷且病情允許的情況下,應及時返長治療。在外地治療的費用由個人墊付,返長后一個月內到醫保中心審核結算。轉出患者自轉院審批單開出之日起10日內到擬轉入醫院就診,超過10日的須到醫保中心重新**轉出手續。（十一）駐外人員就醫。駐外地機構原則上應參加當地醫療保險,如已參加本市的基本醫療保險,每年12月份由所在單位持相關材料到醫保中心**下一年度的異地登記包干手續,其醫療費實行年度定額包干管理,按其單位全年繳費額除劃轉個人帳戶外,剩余部分的人均值加上個人帳戶應劃入部分,年末由醫保中心一次性劃撥給參保單位包干使用,超定額不補,結余歸己。如