社會醫療保險,作為醫療保障體系的核心組成部分,其發展和完善對于一國社會保障體系的優化起著舉足輕重的作用。我國正處于社會經濟轉型時期,醫療改革實施后,城鎮社會醫療保險面臨著嚴峻挑戰。本文通過剖析我國城鎮社會醫療保險的現存問題,對下一步醫療保險制度的改革提出合理化建議。
一、城鎮社會醫療保險制度改革及發展我國城鎮社會醫療保險制度起源于二十世紀五十年代,最初由兩個獨立的醫療保險系統組成：國家機關、人民團體和事業單位實行的“公費醫療制度”和國有企業職工實行的“勞保醫療制度”。這一期間的城鎮醫療保險制度是不完全具有社會保障性質的無償供給的醫療保險制度。1998年國務院出臺了 《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》,進入全面推進城鎮社會醫療保險制度改革的新階段。根據現階段我國社會主義初級階段的基本國情,改革的基本思路是“低水平,廣覆蓋,雙方負擔,統賬結合”。到2000年底,全國范圍內已基本建立起城鎮職工基本醫療保險制度。醫療衛生體制改革取得了一定進展,也暴露出一些問題。2009年,《**中央國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》正式公布,提出“有效減輕居民就醫費用負擔、切實緩解‘看病難、看病貴’”的近期目標,以及“建立健全覆蓋城鄉具名的基本醫療衛生制度,為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務”的長遠目標。
二、城鎮社會醫療保險現存問題及影響1.保障水平低,個人負擔重。1998年—2006年***預算衛生支出占衛生總支出比重維持在17%左右,而個人衛生支出占總支出比重在50%以上。雖然近年來***衛生支出的比重有所上升,但截止到2008年,該比例為24.73%,仍低于個人衛生支出所占比重40.42%。從世界范圍來看,大多數國家衛生投入中***衛生支出占到40%以上。由此可見,我國***衛生支出遠低于世界水平,無形中加重了個人和家庭的醫療負擔。2.醫藥費用上漲快,“以藥養醫”現象普遍。從1993年到2009年,人均衛生總費用由116.25元上升到1314.3元,增長了近11倍。1996年,城鎮居民家庭平均每人全年消費性支出中醫療保健消費占比為3.66%,2009年上升到6.98%,增長率高達90.7%。衛生費用增長過快,已經超越民眾的經濟承受能力。與此同時,我國藥品費用占醫藥總費用的比重高于其它國家的平均水平。從1997年到2009年,醫院門診病人次均醫藥費中藥費從37.8元上漲為78.3元,增長了107%；住院病人人均醫藥費中藥費從1184.7上漲為2480.6元,增長了109%,而同期城鎮居民消費價格指數累計上漲僅為17%。“以藥養醫”機制促使醫生開大處方,造成藥物濫用,不利于國民健康的長期發展。3.***責任缺失,貧富差距明顯。從90年代下半期至今,***對公共醫療財政投入占GDP不到1%,而發達國家對公共醫療財政投入則占GDP近8%。由于國家對衛生事業投入不足,醫療機構通過藥品收入彌補其運營和發展費用,導致了“以藥養醫”機制形成。不僅如此,***對一些缺乏基本醫療保障的困難群體給予的救助和扶持不夠。實證調查顯示,貧困居民獲得的***醫療補貼絕對數額更少。
三、城鎮社會醫療保險制度現存問題分析
1.缺乏有效的費用控制機制。基本醫療保險的第三方付費機制在風險控制上過分強調對患方的制約,制訂了統籌基金支付醫療費用的起付線、封頂線和多種個人付費規定,患方承擔越來越多的開支。另一方面,對醫方在費用結算上采用按服務項目付費,醫院無需承擔任何費用風險,以至于大處方、濫檢查等誘導需求蔚然成風,醫療費用日益膨脹。
2.缺乏完善的質量監控機制。目前我國的醫療保險管理主要依據城鎮職工基本醫療保險的“三個目錄”對醫療費用進行審核和控制,而對目錄外的醫療項目很少加以規范和管理。某些醫療機構通過過度提供目錄外的醫療服務,規避管理機構的審查。除此之外,對醫方治療效果、成本、效益缺乏相應的評估標準和規范措施使得無法對治療方案的合理性做出客觀準確的判斷,引發醫方提供過多醫療服務的“道德風險”,也導致了保險欺詐行為的頻繁發生。
3.缺乏合理的醫療資源配置機制。我國醫療資源配置重大醫院而輕基層醫院、重高科技服務而輕基本醫療。目前高新技術和出色的/卓越的/優異的/杰出的衛生人才都集中在大城市的大醫院,大醫院人滿為患；而社區衛生醫療機構設置不合理,技術水平低下。在發達國家,社區醫院首診制度已經成為通用做法,業務量占總量的一半以上；而在我國,社區醫療機構利用率極其低下。以2009年為例,全國醫院治療人數19.2億人次,而社區衛生服務中心(站)3.8億人次,僅占醫院治療人數的五分之一。
4.缺乏必要的預防保健機制。現代醫療保健是一個從預防到診斷、治療,再到康復的完整過程。國外的醫療保險組織無一例外地把臨床預防、健康教育放在首要位置,以此從源頭上控制費用支出,但目前我國的醫療保險制度單純強調疾病的治療保障,忽視疾病的預防保障。各種預防保健類的服務項目均不屬于醫療保障的范圍,預防保健功能大為減弱,不僅造成疾病風險的增大,增加了基金的支付壓力,也不利于人民健康水平的提高。5.缺乏明晰的***監管機制。我國醫療服務體制中,衛生行政部門同時扮演著管理者和實施者的雙重身份,政事不分,管辦不分,行政效率低下。目前,***的“越位”和“缺位”問題在一定程度上同時存在。“缺位”問題表現在***在立法和政策制定方面發揮的作用不足,對醫療機構的監督和管理力度不夠；“越位”問題表現在對一些市場可以發揮較大作用的領域,如醫療服務的提供,承擔了過多的職責,不利于市場機制發揮作用。
四、城鎮社會醫療保險制度改革的建議
1.加強***的主導作用。***在整個體系改革和構建過程中,應該扮演主導者的角色,著力于政策制定和法制規范,加大醫藥衛生財政支出,加強對社會貧困人群的基本醫療救助,引導醫療資源合理配置；同時設立醫療保險服務監管部門,強化對醫療機構的監督檢查,規范其醫療行為,為參保患者提供優質服務。
2.建立醫療檔案信息系統。個人健康醫療檔案應當全面地記錄公民從出生到死亡的所有健康狀況和醫療病歷。建立醫療檔案信息網,加強各行業的醫療數據資源共享,既能避免對病人做不必要的檢查,又能及時準確地了解病人的既往病史及疾病治療情況,為核保、核賠提供依據,同時為向參保人提供更加完善的高質量服務提供了可能。
3.發揮社區醫療服務機構作用。目前,綜合性醫院較高的技術水平是促使居民將綜合性醫院作為就診首選的主要原因。要提高醫療資源利用率,應當加快建設以社區衛生服務中心為主體的城市社區衛生服務網絡,完善其結構布局和服務功能,提供疾病預防控制、慢性病管理和康復服務,以逐步實現社區首診、分級醫療和雙向轉診。
4.實施預防保健和健康管理。隨著醫療保險制度的發展和綜合國力的提高,現有的基本醫療保險應重點加強疾病預防和健康管理。預防保健服務可以延緩或減少重大疾病的發生,從根本上降低就診率及醫療費用水平,有效提高國民的整體健康素質。健康管理通過對人群的健康教育、行為干預以及慢性病管理,達到維護健康和降低醫療費用的目的
。5.完善城鎮社會醫療保險改革的相關配套改革措施。城鎮社會醫療保險改革和醫療機構改革、藥品生產流通體制改革是互為條件、相輔相成的。醫療機構改革通過合理配置和充分利用衛生資源,提高衛生系統的效率,是社會醫療保險制度發展的基礎；藥品生產流通體制改革的目的是控制醫療費用過快增長,使社會醫療保險基金達到收支平衡。同時可以嘗試建立第三方醫療保險機構,如管理式醫療組織,對醫療服務的品質和價格進行管理和監控。
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