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綜合百科

醫療保險報銷方式及程序

2024-11-21 00:50:59 來源:互聯網轉載或整理
社保無法隨地域轉變自由變更,靈活度較差,購買商業保險意外保險可以隨時隨地保障利益,不受地域限制。

醫療保險是國家強制用人單位和員工共同繳納一定費用,讓員工和退休人員患病時得到基本醫療,享受醫療保險待遇的保險,目前很多人繳納了醫療保險,但不是所有的醫療費用都可以報銷,掌握個人醫保的報銷方式及程序,不僅有利于清晰正確地對醫療費用進行報銷,還可以避免走入費用報銷誤區。

城鎮職工醫療保險
在職員工參加的基本醫保由統籌基金和職工基本醫療保險個人帳戶構成,簡單說,個人賬戶就是用于基本的門診就診等醫療,統籌基金則是用于支付職工住院醫療費和特殊病種的門診醫療費。

一、個人帳戶和使用方法
用人單位及其職工**基本醫療保險登記手續并按規定繳納基本醫療保險費后,醫療保險經辦機構為職工建立個人帳戶,并制發憑證。個人帳戶由職工個人繳費和單位繳費劃入部分構成。
(一)職工個人繳納的基本醫療保險費全額計入本人個人帳戶;
(二)用人單位繳納的基本醫療保險費按以下比例劃入個人帳戶;
35歲以下的職工,按上年度本統籌區人均繳費基數的1.3%;
35歲至44歲的,按上年度本統籌區人均繳費基數的1.5%;
45歲以上的,按上年度本統籌區人均繳費基數的1.7%;
退休人員按上年度本統籌區人均繳費基數的4%。
個人帳戶用于職工本人的基本醫療,支付在定點醫療機構和定點零售藥店發生的醫療、藥品費。不得提取現金,不得用于除職工個人基本醫療以外的其他用途。個人帳戶資金歸個人所有,可跨年度結轉使用,可隨職工工作調動轉移,可依法繼承。個人帳戶資金分為當年計入資金和歷年結余資金。個人帳戶年末資金,按照有關規定計息,并計入個人帳戶。職工可以查詢本人個人帳戶中資金的計入和支出情況,醫療保險經辦機構應當為職工查詢提供便利。

二、統籌基金的支付范圍和起付標準
用人單位繳納的基本醫療保險費,除按規定的比例計入個人帳戶外,其余部分建立統籌基金,由本市醫療保險管理中心統一管理,統籌基金按規定用于支付職工住院醫療費和特殊病種的門診醫療費。
統籌基金的起付標準是:
在一級醫院住院治療為上年度統籌區人均繳費基數的5%;
在二級醫院住院治療為上年度統籌區人均繳費基數的8%;
在三級醫院住院治療為上年度統籌區人均繳費基數的11%;
1年內多次住院治療,起付標準在上述標準基礎上逐次降1個百分點。

三、統籌基金的支付限額和支付比例
(一)統籌基金對職工個人每年的支付限額為統籌區上年度人均繳費基數的4倍。
(二)職工住院醫療費在起付標準以上、支付限額以下的,由統籌基金按下列比例支付:
醫療費在起付標準以上至5000元以內(含5000元)的部分,45歲以下的在職職工按70%支付,45歲以上(含45歲)的在職職工按75%支付,退休人員按85%支付;其余部分自付。
醫療費在5000元以上至10000元以內(含10000元)的部分,45歲以下的在職職工按75%支付,45歲以上(含45歲)的在職職工按80%支付,退休人員按90%支付;其余部分自付。
醫療費在10000元以上至支付限額以下的部分,45歲以下的在職職工按80%支付,45歲以上(含45歲)的在職職工按85%支付,退休人員按95%支付;其余部分自付。

城鎮居民基本醫療保險
一、報銷方法
城鎮居民基本醫療保險報銷方式有兩種: 
(一)聯網結算
參保人員在已經實行住院聯網結算或報盤結算的定點醫療機構就診的,在定點醫院收費窗口只需交納個人應付部分費用,其余費用由社保中心按規定與定點醫療機構結算。
(二)全額墊付的報銷
參保人員在尚未實行聯網結算的醫療機構發生的住院醫療費用,先由個人墊付,出院后,憑定點醫院的出院證明、醫療費**和全部費用清單,到街鎮勞動保障服務中心及其社區勞動保障工作站登記,歸集報銷資料,統一交社會保險經辦機構審核結算。社會保險經辦機構在規定的時間內結算完畢,并按規定支付報銷的醫療費用。

二、報銷程序
參?;颊叱鲈汉?,需在每月1日前將①病歷首頁復印件(需醫院醫??粕w章)、②出院小結、③住院費用收據、④住院醫療費用明細(一日清單)、⑤醫保現金交款單復印件、⑥出院證、⑦身份證復印件交到社區,進行相關登記。
每月5日前,各社區將相關材料及表冊上報區醫保辦。
每月5日—10日,區醫保辦審核相關票據,核算報銷金額。
每月12日—15日,上報市醫保中心審批。
次月上旬,支付報銷費用。參?;颊咝璩直救松矸葑C到區醫保辦領取。
以重慶市為例,根據重慶市2008年最新報銷比例調整,市民若選擇二檔參保,即參保費用200元個人繳納60元|年|人,其醫療費銷比例將在原有基礎上上調10%,參保市民每人每年的醫療費報銷金額上限為6萬元;選擇一檔參保的市民,其醫療費報銷按當地新農合報銷標準執行,年報銷上限由原來的1萬多元增至3萬余元。
城鄉合作醫療保險分為起付線和封頂線,起付線按醫院等級確定,最低為200元,最高為1000元,居民看病時所付醫療費用在起付線之下,由參保居民自己承擔。

新型農村合作醫療保險
參合農民可以到區級定點醫院、鄉鎮衛生院、村衛生所看門診,可以到鄉鎮衛生院、區級定點醫院、區屬以外醫院住院治療。
1、參合農民持證到本鄉鎮衛生院、村衛生所門診就診時,衛生院醫生、村衛生所鄉醫,經核證核人后,進行合理檢查、診斷,進行門診病人登記,開具處方并注明合作醫療證號(一式兩份,一份取藥,一份報銷),到藥房劃價(標明藥品價格),由醫生或鄉醫認真填寫合作醫療證和門診補償登記表(一式三份),讓患者或家屬簽名,直接減免費用(超出家庭賬戶總額部分由患者自付),最后取藥治療。衛生院、村衛生所有月底填寫好定點醫療機構門診補償匯總表和結算單后,將報銷聯處方按補償登記表編號順序裝訂成冊到鄉鎮農醫所申請報銷所墊資金。
2、參合農民持證到本鄉鎮以外的區內定點醫療機構門診就診時,定點醫院機構醫生核證核人后,進行合理檢查、診斷,進行門診病人登記,開具處方并注明合作醫療證號(一式兩份,一份取藥,一份報銷),到藥房劃價(標明藥品價格),患者交現金開具**后取藥治療,然后由患者將報銷聯處方及醫藥**到本鄉鎮農醫所申請報銷。
3、參合農民持證到鄉鎮衛生院住院就診時,醫生核證核人后,進行合理檢查、診斷,有入院指征者收入住院,醫生及時書寫完整病歷,進行住院病人登記,開具處方并注明合作醫療證號(一式兩份,一份取藥,一份報銷),到藥房劃價,患者交現金后取藥治療?;颊叱鲈汉?,衛生院提供醫藥**,出院小結(蓋醫院章),各種檢查單,處方復寫件等由患者到本鄉鎮農醫申請報銷。
4、參合農民持證到區級定點醫院住院就診時,區級定點醫院醫師應仔細核對合作醫療證,做到人證相符,然后進行合理核查,經診斷有入院指征者收入住院,及時書寫完整病歷,進行住院病人登記,開具處方并注明合作醫療證號(一式兩份,一份取藥,一份報銷),到藥房劃價(標明藥品價格),患者交現金后取藥治療?;颊叱鲈汉?,醫院為患者提供醫藥**,出院小結,各種檢查單復寫件,處方復寫件等,由患者到合作醫療直報窗口直接申請報銷。
5、參合農民因病情需要轉區屬以外的醫療機構住院治療的應堅持逐級轉診的原則,由區屬醫療機構轉診證明,經區農醫中心批準并發放就診告之書(急診可先轉診,但應在7天內向當地鄉鎮農醫所報告)。因探親、訪友、外出打工時患病住院者在入院后7天內向戶口所在鄉鎮農醫所報告。農醫所要及時答復,進行登記,并及時向區農醫中心報告。出院后必須帶好本人住院**及住院相關資料,到本鄉鎮農醫所按規定補償。

醫療保險在報銷方式及程序上限于參保性質的不同,分為城鎮職工醫療保險、城鎮居民基本醫療保險及新型農村合作醫療保險三種類型,在持卡對醫療費用報銷前需要明確自己的參保性質,通過對應的方式和程序進行**。
本文標簽: 醫療保險報銷

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